Enfeksiyon hastalıkları acil serviste sık karşılaşılan hastalıklardan biridir ve enfeksiyonun neden olduğu sistemik inflamatuar yanıt sendromu sepsiste en temel patofizyolojik değişikliktir. Sistemik inflamatuar yanıtın karmaşıklığı nedeniyle ideal tanı, sınıflandırma, prognostik araçlar ve etkili tedavi seçenekleri yoktur. Bir dizi çalışma erken sepsisin patofizyolojisinin fonksiyonel ve geri dönüşümlü olduğunu göstermiştir. Bu nedenle sepsisin erken ve doğru tanısı ve takibi prognozu iyileştirmede belirleyici faktörlerden biridir. Prokalsitonin (PCT)'nin enfeksiyon ve sepsis ile iyi bir ilişkisi vardır ve bakteriyel sepsisin tanısı, sınıflandırılması, tedavi takibi ve prognostik değerlendirmesi için önerilmektedir.
1 PCT'ye Giriş
1.1 PCT'nin ana biyolojik etkileri
PCT'nin biyolojik etkileri hakkında net bir sonuç yoktur ve ana biyolojik etkiler şunlardır: ikincil inflamatuar faktörlerin rolü, kemokinlerin rolü, anti-inflamatuar ve koruyucu etkiler.
1.2 PCT algılama yöntemleri ve kararlılığı
Şu anda PCT yarı niceliksel ve niceliksel yöntemlerle tespit edilebilmektedir. Yarı niceliksel yöntemler arasında kolloidal altın işaretleyici testi yer alır ve niceliksel yöntemler arasında radyoimmünoanaliz, immünofloresan, bispesifik antikor sandviçi immünokemilüminesans tespit PCT, enzim immünoimmünoanalizi vb. bulunur.
PCT kan örneklerinde çok stabildir ve kan alındıktan sonra 24 saat boyunca kan oda sıcaklığına yerleştirildiğinde, PCT'nin kütle konsantrasyonu yalnızca yaklaşık %12 oranında azalır ve 4 °C'de saklanırsa yalnızca azalır %6 oranında. Dondurmanın, antikoagülanların, serum veya plazmanın, arteriyel veya venöz kanın test sonuçları üzerinde çok az etkisi vardır. Uzun süreli saklama için test yapılması gerekiyorsa kan örneğinin düşük sıcaklıkta veya dondurularak saklanması gerekir.
1,3 PCT normal değerleri ve referans aralıkları
Sağlıklı kişilerde plazma PCT kütle konsantrasyonu 0,05 ng/ml'den azdır. Yaşlılarda, kronik hastalıkları olan hastalarda ve sağlıklı kişilerin %10'undan azında plazma prokalsitonin konsantrasyonu 0,05 ng/ml'den yüksek, 0,1 ng/ml'ye kadardır ancak genellikle 0,3 ng/ml'den fazla değildir. Sepsisli hastalarda PCT tanısı için kesme değeri 0,5 ng/ml'den fazladır ve şiddetli sepsis ve septik şoklu hastalarda PCT'nin kütle konsantrasyonu 5~500 ng/ml arasında dalgalanır. Şiddetli enfeksiyonu olan çok az sayıda hastada plazma PCT düzeyleri 1000 ng/ml'nin üzerindedir.
2 Yaygın bulaşıcı hastalıkların acil servisinde PCT düzeyi izlemesinin klinik uygulamasına ilişkin öneriler
2.1 Bakteriyel enfeksiyonlar
2.1.1 Solunum yolu enfeksiyonları
Bakteriyel pnömonili hastalarda prokalsitonin düzeyleri virüslerin, atipik patojenlerin (Legionella hariç) ve tüberkülozun neden olduğu pnömoniye göre daha yüksektir. Bununla birlikte, bakteriyel pnömonisi olan hastaların hepsinde yüksek prokalsitonin düzeyi yoktur ve bakteriyel pnömonisi olan hastaların yaklaşık %50'sinde prokalsitonin düzeyi < 0,5 ng/ml'dir. Bakteriyel pnömonili hastaların %28'inde PCT < 0,1 ng/ml olduğundan normal veya hafif yüksek prokalsitonin bakteriyel pnömoniyi dışlamaz.
PCT düzeyleri pnömoninin ciddiyeti ile pozitif korelasyon gösterdi. Düşük bir prokalsitonin düzeyi (<0,1 ng/m1), hafif pnömoniyi, iyi bir prognozu veya viral pnömoninin veya atipik bir patojenin neden olduğu pnömoniyi gösterebilir ve antibiyotik kullanmamak veya bırakmamak için bir referans göstergesidir.
Prokalsitonin eğiliminin izlenmesi, antibiyotik tedavisinin etkisini değerlendirmek için bir araç olarak kullanılabilir ve prokalsitonin düzeyinde kalıcı bir artış veya azalma olmaması, tedavi başarısızlığının bir işaretidir.
2.1.2 Bakteriyel endokardit
Bakteriyel endokarditin başlangıç semptomları spesifik değildir ancak prokalsitonin seviyeleri yükselebilir. Prokalsitonin düzeyleri yükselmişse, ilişkili risk faktörleri (örn. kalp kapak hastalığı, kapak replasmanı sonrası, immün yetmezlik, intravenöz ilaç kullanımı) ve spesifik olmayan enfeksiyon semptomları olan hastalarda bakteriyel endokardit düşünülmelidir. Ekokardiyografi (transözofageal ultrason TEE dahil) normalse PCT kısa süre sonra tekrarlanmalıdır. Endokardit tanısında PCT için optimal kesme değeri 2~3 ng/ml iken dışlama kesme değeri 0,1~0,25 ng/ml'dir.
2.1.3 Akut bakteriyel menenjit
Bakteriyel menenjit için prokalsitonin genellikle 0,5 ng/ml'den yüksektir. Viral menenjit ve fokal enfeksiyonlar genellikle yükselmez. Tanısal kesim noktası olarak PCT5 ng/ml kullanılırsa bakteriyel menenjit tanısının duyarlılığı ve özgüllüğü %94 ve %100'dür.
2.1.4 Bakteriyel peritonit
Çalışma, bakteriyel peritonitte plazma prokalsitonin seviyesinin önemli ölçüde arttığını ve lokalize peritonitte (apandisit, kolesistit, vb.) plazma prokalsitonin seviyesinin yalnızca orta derecede arttığını veya yükselmediğini buldu. Eş enfeksiyonu olmayan sirozlu ve asitli hastaların prokalsitonin seviyeleri normaldi ve ortak enfeksiyondan sonra plazma ve asit seviyeleri önemli ölçüde arttı.
2.2 Viral enfeksiyon
Viral hastalıklarda PCT artmaz veya yalnızca hafif bir artış gösterir, genellikle 1~2 ng/ml'yi aşmaz. PCT'nin viral hastalıkları tanımlamadaki duyarlılığı ve özgüllüğü geleneksel belirteçlere (C-reaktif protein, lökositler, eritrosit sedimantasyon hızı vb.) göre daha yüksektir. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada PCT, IL-1B, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-α, IFN-γ dahil olmak üzere çeşitli biyobelirteçlerin bakteriyel ve viral enfeksiyonlar arasında ayrım yapma yeteneği karşılaştırıldı. sCD14, vb. ve PCT'nin bakteriyel enfeksiyonun teşhisi için ROC eğrisi altında 0,952'lik bir alanla bakteriyel enfeksiyon için en iyi duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğunu ve bu çalışmada bakteriyel enfeksiyon için medyan PCT'nin 1,84 ng/ml olduğunu buldu. Viral enfeksiyon için medyan PCT 0,05 ng/ml idi. Prokalsitonin (PCT), neden olan ajanın bakteriyel mi yoksa viral mi olduğunun belirlenmesine yardımcı olması için tavsiye edilir, böylece başlangıçtaki ampirik anti-enfektif tedavi hedeflenebilir.
3 Sepsiste PCT seviyesi izlemenin uygulanması
3.1 PCT tanı testi ve sepsisin ayırıcı tanısı için
Prokalsitonin düzeyleri sepsisli hastalarda sepsissiz hastalara göre, bakteriyel sepsisi olanlarda ise bakteriyel olmayan sepsislilere göre anlamlı derecede yüksekti. Yüksek prokalsitonin, bakteriyel enfeksiyona bağlı sepsis için oldukça spesifiktir, dolayısıyla sepsisin teşhisinde ve ciddi bakteriyel enfeksiyonun ayırt edilmesinde bir biyobelirteç olarak kullanılabilir. Sepsis şüphesi varsa derhal prokalsitonin önerilir.
3.2 Sepsisin ciddiyetini ve ilerlemesini değerlendirin
PCT konsantrasyonu 0,5 ng/ml'den 2 ng/ml'nin üzerine çıktığında ciddi bakteriyel enfeksiyon veya sepsis vakası artar. Ancak şiddetli karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu veya ameliyat/travma sonrası ilk birkaç günde 0,5~2 ng/ml PCT normal aralık olarak kabul edilebilir. 2 ng/ml'nin üzerindeki veya hatta 10 ng/ml'nin üzerindeki PCT seviyeleri çok yüksek olasılıkla (%90) sepsis, ciddi sepsis veya septik şok ile ilişkilidir. Yüksek düzeyde prokalsitonin, çok ciddi bir sistemik inflamatuar yanıta ve yüksek ölüm riskine işaret eder ve antibiyotiklere ve diğer hedefe yönelik tedavilere derhal başlanmalıdır.
Prokalsitonin sepsisin ciddiyeti ile ilişkili olduğundan, PCT düzeylerindeki eğilimlerin dinamik olarak izlenmesi ilerlemeyi belirleyebilir. Kalıcı olarak yüksek prokalsitonin, enfeksiyonun alevlendiğini veya tedavi başarısızlığını gösterir ve prokalsitoninin azalması, enfeksiyonda bir iyileşme ve başarılı bir tedavi olarak düşünülebilir.
